Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Apothekers

-Deze tekst is bestemd voor verwijzers-

1. Inleiding

2. Algemene gegevens Trombosedienst
2.1. Gegevens Trombosedienst
2.2. Medisch leider Trombosedienst
2.3. Voor welke vragen neemt u contact op met wie?
2.4. Lijst van afkortingen

3. Behandeling met cumarine
3.1. Patiënt start met cumarine
3.2. Patiënt is ingesteld op een cumarine 
3.2.1 Medicijnveranderingen 
3.2.2. Beleid bij bloedingen 
3.2.3. Doorgeschoten INR bij trombosedienstpatiënt 
3.2.4. Beleid bij tandheelkundige ingrepen
3.3. Patiënt stopt met cumarine

4. Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)
4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH
4.2. Patiënt gebruikt een TAR of LMWH 
4.2.1 Medicijnveranderingen
4.3. Patiënt stopt met een TAR of LMWH

1. Inleiding

Deze eerstelijns samenwerkingsafspraak beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bij de behandeling en begeleiding van patiënten die worden behandeld met een antistollingsmiddel.

Deze samenwerkingsafspraak is opgesteld door:

• Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem
• De Huisartsen vereniging Oude IJssel
• De Specialisten ouderengeneeskunde Sensire en Azora
• De Apothekers vereniging Slingeland
• De Tandartsen vereniging NMT afdeling oost
• De Vakgroep Kaakchirurgie van het Slingeland Ziekenhuis

Deze eerstelijns afspraak wordt beheerd door de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem. Eventuele aanpassingen op dit document kunnen worden doorgegeven aan de trombosedienst.
De aanpassingen worden dan ter goedkeuring voorgelegd aan een vertegenwoordiger van alle partijen die deel hebben genomen aan de ontwikkeling van dit document. Na de goedkeuring wordt het nieuwe document definitief verklaard. Het nieuwe document krijgt dan een nieuwe versiedatum.
Zonder aanpassingen is het document maximaal drie jaar geldig. Wanneer na drie jaar er geen aanpassingen zijn doorgevoerd in het document, wordt het document opnieuw ter goedkeuring voorgelegd aan alle partijen. Wanneer alle partijen het document goed hebben bevonden, krijgt het document een nieuwe versiedatum, die maximaal drie jaar geldig is.
De coördinerende rol voor het versiebeheer, ligt bij de Trombosedienst Deventer Doetinchem, locatie Doetinchem.

2. Algemene gegevens Trombosedienst

De Medische Laboratoria van het Slingeland Ziekenhuis zijn per 1 januari 2021 samen met het Klinisch Chemisch Laboratorium van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk een samenwerkingsverband aangegaan met de Trombosedienst van het Deventer Ziekenhuis tot Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem. De Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem is een samenwerkingsverband dat gebruik maakt van de doseerartsen en medisch leider van de locatie Deventer Ziekenhuis. De drie locaties verzorgen afzonderlijk de bloedafnames, de uitvoering van de antistollingsbepalingen en een deel van de doseringen. Deze doseringen worden uitgevoerd door de doseeradviseurs binnen de gestelde kaders van de FNT. De doseerartsen in Deventer zijn verantwoordelijk voor de overige doseringen. De doseeradviseurs kunnen vragen van trombosedienstpatiënten beantwoorden, waarbij altijd de hulp en expertise van de doseerartsen kan worden ingeroepen.

2.1 Gegevens Trombosedienst

Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem locatie Doetinchem

Adres: Slingeland Ziekenhuis
Kruisbergseweg 25
7009 BL Doetinchem
Telefoonnummer: 0314-329224 op werkdagen tussen 8.00-12.30 en 13.30-16.00 bereikbaar
Voor spoedoverleg: 0314-329229
Faxnummer: 0314-329225
Email: trombosedienst@slingeland.nl

2.2 Medisch leider Trombosedienst

Dr. M.J. Beinema

Adres: Deventer Ziekenhuis afdeling Trombosedienst en tevens doseercentrum
Nico Bolkesteinlaan 75
7416 SE Deventer
Telefoonnummer: 0570 – 535037
Email: M.J.Beinema@dz.nl

2.3 Voor welke vragen neemt u contact op met wie?

Voor vragen over medicijnverangderingen neemt u contact op met de medisch leider van de Trombosedienst.

 

2.4 Lijst van afkortingen

tabel: lijst met afkortingen

AIS	Apotheek Informatie Systeem
INR	International Normalized Ratio
LMWH	laag-moleculairgewicht heparine
NSAID	Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
TAR	trombocytenaggregatieremmers

 

3. Behandeling met cumarine

3.1. Patiënt start met cumarine

• De apotheker ontvangt via de mail een brief van de trombosedienst, die ondertekend is door de patiënt, dat de patiënt gestart is met cumarine en onder behandeling is bij Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem.
• De apotheker controleert op interacties van reeds bestaande medicatie met cumarines en neemt zo nodig contact op met de voorschrijver over vervanging door en ander geneesmiddel. Als de patiënt vanwege het gebruik van een NSAID een maagbeschermer nodig heeft, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.
• De apotheker stuurt via de mail een actueel medicatieoverzicht van de patiënt naar de trombosedienst.
• De apotheker informeert de huisarts bij de eerste uitgifte van een cumarine als de huisarts niet de voorschrijver is. De apotheker zet in het AIS (Apotheek Informatie Systeem) het gebruik van cumarine op continu ten behoeve van de medicatiebewaking.

3.2 Patiënt is ingesteld op cumarine

3.2.1 Medicijnveranderingen

• De apotheker controleert vóór aflevering van nieuw voorgeschreven geneesmiddelen op interacties met cumarines en neemt zo nodig contact op met de voorschrijver over vervanging door een ander geneesmiddel. Als de patiënt, vanwege het gebruik van een NSAID in combinatie met andere factoren, een maagbeschermer nodig heeft, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.
• Bij start, wijziging of staken (indien bij de apotheker bekend) van een interacterend geneesmiddel, op recept en vrij verkrijgbaar, informeert de apotheker de trombosedienstarts. Indien het hierbij gaat om een onderhoudsdosering wordt dit aangegeven door de apotheker. Bij voorschrift van een gecontraïndiceerd geneesmiddel en ontbreken van een gelijkwaardig alternatief, neemt de apotheker telefonisch contact op met de trombosedienst en stuurt de apotheker, ter bevestiging van het telefonisch overleg, een mail naar de trombosedienst.
• De apotheker mailt de trombosedienst bij afleveren van een TAR of een ander geneesmiddel, dat de bloedingsneiging kan doen toenemen. Indien het hierbij gaat om een onderhoudsdosering wordt dit aangegeven door de apotheker.
• De apotheker mailt de trombosedienst bij afleveren van een voedingssupplement met vitamine K, zoals nutridrink.
• De apotheker licht de patiënt mondeling/schriftelijk in over de reden van informeren aan de trombosedienstarts. De patiënt geeft de reden voor het gebruik van het medicijn door aan de trombosedienst. Dit geeft de trombosedienst de mogelijkheid om bij de patiënt te informeren naar koorts en andere omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de antistollingsbehandeling.
• De apotheker ontvangt bericht van de huisarts over het staken van een geneesmiddel.
• De apotheker ontvangt een mail van de trombosedienst als de LMWH of een TAR gestopt wordt door de trombosedienst.
• De apotheker ontvangt een mail van de trombosedienst als een patiënt wordt omgezet van de ene cumarine op de andere.

3.2.2. Beleid bij bloedingen

• De apotheker levert voor coupering van een bloeding de eenmalig te gebruiken afgepaste hoeveelheid vitamine K zoals vermeld op het recept af en vertelt de patiënt dat het een eenmalige dosis is. Vanwege de urgentie bezorgt de apotheker zo nodig de vitamine K bij de patiënt thuis.

3.2.3. Doorgeschoten INR bij trombosedienstpatiënten

• De apotheker levert voor coupering van een te hoge INR de eenmalig te gebruiken afgepaste hoeveelheid vitamine K zoals vermeld op het recept af en vertelt de patiënt dat het een eenmalige dosis is. Vanwege de urgentie bezorgt de apotheker zo nodig de vitamine K bij de patiënt thuis.

3.2.4. Beleid bij tandheelkundige ingrepen

• Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven. Deze mondspoeling is standaard niet op voorraad bij de apotheek. Daarom moet de tandarts tijdig de mondspoeling bestellen bij de apotheek. De levertijd voor tranexaminezuur 5% is één werkdag. Voor noodgevallen zal een beperkte voorraad tranexaminezuur 5% op voorraad zijn in de dienstapotheek Oude IJssel.

3.3. Patiënt stopt met cumarine

• Als de patiënt stopt met cumarine, ontvangt de apotheker via de mail een stopbrief van de trombosedienst. De apotheker verwerkt het stoppen van het cumarine in het AIS.

Aandachtspunten

• Van patiënten bij wie sprake is van een indicatie met een onbepaalde behandelingsduur, kunnen tijdens een medicatiebeoordeling tussen huisarts, apotheker en trombosedienstarts bij polyfarmaciepatiënten het cumarine ook worden meegenomen.
• Vanwege de wisselingen in de dosering van het cumarine, wordt opname van een cumarine in een medicijnrol (het zogenaamde baxteren) dringend afgeraden.
• Bij start van een cumarinebehandeling kan een TAR tijdelijk gestopt worden. Bij het stoppen van de cumarinebehandeling is overleg over herstart van de TAR nodig.

4. Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH

• De apotheker vraagt bij een voorschrift van een TAR of LMWH bij een patiënt die al een ander antistollingsmiddel gebruikt bij de voorschrijver na, of bewust voor de combinatie gekozen is.
• Als de stopdatum van de TAR of LMWH bekend is, neemt de apotheker deze op in het AIS en geeft het door aan de huisarts.
• De apotheker attendeert de voorschrijver van de TAR als er geen maagbeschermer is voorgeschreven terwijl dit wel wenselijk is.
• De apotheker geeft via de mail aan de trombosedienstarts door als de patiënt behalve een cumarine ook een TAR of een ander geneesmiddel dat de bloedstolling kan beïnvloeden gebruikt.

4.2 Patiënt gebruikt een TAR of LMWH

4.2.1 Medicijnverandering

• De apotheker controleert of voorgeschreven geneesmiddelen interacteren met het middel dat de bloedstolling vermindert en overlegt zo nodig met de voorschrijver

4.3 Patiënt stopt met een TAR of LMWH

• De apotheker verwerkt na ontvangst van een stopbericht van een TAR of LMWH de stopdatum in zijn AIS en geeft dit door aan de huisarts.
• De apotheker vraagt bij de voorschrijver na of behandeling moet worden gecontinueerd, als na de stopdatum alsnog een recept wordt aangeboden.
• De apotheker vraagt aan de voorschrijver die de behandeling heeft gestart na, of de behandeling moet worden gecontinueerd bij verstrijken van de machtigingsperiode van de clopidogrel of prasugrel. De apotheker geeft dit door aan de huisarts.
• De apotheker ontvangt een mail van de trombosedienst als de LMWH of een TAR gestopt wordt door de trombosedienstarts.

Aandachtspunt
Een TAR kan bij de start van de cumarinebehandeling tijdelijk gestopt worden. Wanneer de cumarinebehandeling stopt, is overleg over de herstart van de TAR noodzakelijk.