Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Specialisten ouderengeneeskunde

-Deze tekst is bestemd voor verwijzers-

1. Inleiding
 
2. Algemene gegevens Trombosedienst
2.1. Gegevens Trombosedienst
2.2. Medisch leider Trombosedienst
2.3. Voor welke vragen neemt u contact op met wie?
2.4. Lijst van afkortingen

3. Behandeling met cumarine
3.1. Patiënt start met cumarine
3.2. Patiënt is ingesteld op een cumarine 
3.2.1. Medicijnveranderingen 
3.2.2. Beleid bij bloedingen 
3.2.3. Doorgeschoten INR bij trombosedienstpatiënt 
3.2.4. Beleid bij kleine ingrepen 
3.2.5. Beleid bij grote ingrepen 
3.2.6. Beleid bij het geven van intramusculaire injecties 
3.2.7. Beleid bij trombo-embolieën 
3.2.8. Intercurrente ziektes 
3.2.9. Sociale gegevens en therapietrouw 
3.2.10. Overlijden
3.3. Patiënt stopt met cumarine


4 Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH
4.2. Patiënt gebruikt een TAR of LMWH 
4.2.1. Medicijnveranderingen 
4.2.2. Beleid bij ingrepen 
4.2.3. Beleid bij het geven van intramusculaire injecties
4.3. Patiënt stopt met een TAR of LMWH

1. Inleiding

Deze eerstelijns samenwerkingsafspraak beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bij de behandeling en begeleiding van patiënten die worden behandeld met een antistollingsmiddel.

Deze samenwerkingsafspraak is opgesteld door;

• Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem
• De Huisartsenvereniging Oude IJssel
• De Specialisten ouderengeneeskunde Sensire en Azora
• De Apothekers vereniging Slingeland
• De Tandartsen vereniging NMT afdeling oost
• De Vakgroep Kaakchirurgie van het SZ

Deze eerstelijns afspraak wordt beheerd door de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem. Eventuele aanpassingen op dit document kunnen worden doorgegeven aan de trombosedienst.
De aanpassingen worden dan ter goedkeuring voorgelegd aan een vertegenwoordiger van alle partijen die deel hebben genomen aan de ontwikkeling van dit document. Na de goedkeuring wordt het nieuwe document definitief verklaard. Het nieuwe document krijgt dan een nieuwe versiedatum.
Zonder aanpassingen is het document maximaal drie jaar geldig. Wanneer na drie jaar er geen aanpassingen zijn doorgevoerd in het document, wordt het document opnieuw ter goedkeuring voorgelegd aan alle partijen. Wanneer alle partijen het document goed hebben bevonden, krijgt het document een nieuwe versiedatum, die maximaal drie jaar geldig is.
De coördinerende rol voor het versiebeheer, ligt bij de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem.

2. Algemene gegevens Trombosedienst

De Medische Laboratoria van het Slingeland Ziekenhuis zijn per 1 januari 2021 samen met het Klinisch Chemisch Laboratorium van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk een samenwerkingsverband aangegaan met de Trombosedienst van het Deventer Ziekenhuis tot Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem. De Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem is een samenwerkingsverband dat gebruik maakt van de doseerartsen en medisch leider van de locatie Deventer Ziekenhuis. De drie locaties verzorgen afzonderlijk de bloedafnames, de uitvoering van de antistollingsbepalingen en een deel van de doseringen. Deze doseringen worden uitgevoerd door de doseeradviseurs binnen de gestelde kaders van de FNT. De doseerartsen in Deventer zijn verantwoordelijk voor de overige doseringen. De doseeradviseurs kunnen vragen van trombosedienstpatiënten beantwoorden, waarbij altijd de hulp en expertise van de doseerartsen kan worden ingeroepen.

2.1 Gegevens Trombosedienst

Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem locatie Doetinchem

Adres: Slingeland Ziekenhuis
Kruisbergseweg 25
7009 BL Doetinchem
Telefoonnummer: 0314-329224 op werkdagen tussen 8.00-12.30 en 13.30-16.00 bereikbaar
Voor spoedoverleg: 0314-329229
Faxnummer: 0314-329225
Email: trombosedienst@slingeland.nl

2.2 Medisch leider Trombosedienst

Dr. M.J. Beinema

Adres: Deventer Ziekenhuis afdeling Trombosedienst en tevens doseercentrum
Nico Bolkesteinlaan 75
7416 SE Deventer
Telefoonnummer: 0570 – 535037
Email: M.J.Beinema@dz.nl

2.3 Voor welke vragen neemt u contact op met wie?

tabel: met wie neemt u contact op voor welke vragen

 2.4 Lijst van afkortingen

tabel: lijst met afkortingen

3. Behandeling met cumarine

3.1. Patiënt start met cumarine

Een patiënt begint op voorschrift van een specialist of van een specialist ouderengeneeskunde met een startdosering voor cumarine. Indien de specialist ouderengeneeskunde de voorschrijver is, is deze verantwoordelijk voor de schriftelijke aanmelding van de patiënt bij de trombosedienstarts.

• Voor het aanmelden van een patiënt bij een trombosedienst kan gebruik worden gemaakt van het (her)aanmeldingsformulier trombosedienst.
• Een papieren versie van het aanmeldingsformulier is op te vragen bij;
  • Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem locatie Doetinchem
• De specialist ouderengeneeskunde vult alle medische gegevens (indien van toepassing ook de gebruikte medicijnen en bijkomende ziekten) en de startdosering in op het aanmeldingsformulier voor de patiënt die start met een antistollingstherapie.
• De startdosering is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en soort cumarine. Het innemen van cumarine moet zoveel mogelijk op een vast tijdstip, bij voorkeur ’s avonds bij het eten.

tabel Startdosering Acenocoumarol

Startdosering Fenprocoumon 3 mg

Relatieve contra-indicaties bij start met cumarine zijn:

• alcoholmisbruik
• stollingsafwijkingen
• ulcus duodeni of ventriculi
• maligniteiten
• nier- of leverinsufficiëntie
• eerste INR spontaal >1,5
• decompensatio cordis
• anemie Hb < 6 mmol/l
• medicatie, die het effect van de cumarine versterkt.

• De specialist ouderengeneeskunde geeft de startdosering door aan de verzorging van de patiënt tot de dag van de eerste bloedafname.
• De specialist ouderengeneeskunde belt de trombosedienst om de patiënt aan te melden.
• Het ingevulde formulier kan worden verzonden naar;
  • Digitaal per e-mail via trombosedienst@slingeland.nl 
• De specialist ouderengeneeskunde ontvangt via de mail een bericht van de trombosedienst als de eerste controle heeft plaats gevonden.

Aandachtspunt

• Bij start van een cumarinebehandeling kan een TAR tijdelijk gestopt worden. Bij het stoppen van de cumarinebehandeling is overleg over de herstart van de TAR met de voorschrijver nodig.

3.2 Patiënt is ingesteld op cumarine

3.2.1 Medicijnveranderingen

• De specialist ouderengeneeskunde gaat bij het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel na of het geneesmiddel interacteert met het cumarine en overlegt zo nodig met de apotheker over een alternatief geneesmiddel. De specialist ouderengeneeskunde overweegt het voorschrijven van een maagbeschermer bij patiënten die tevens een NSAID (gaan) gebruiken.
• De specialist ouderengeneeskunde gaat ervan uit dat de verzorging zowel het starten als het stoppen van een medicijnverandering telefonisch of bij de eerstvolgende prikcontrole doorgeeft aan de trombosedienst met eventuele reden.
• De specialist ouderengeneeskunde ontvangt per mail een bericht van de trombosedienst indien een trombosedienstpatiënt wordt omgezet van de ene cumarine op de andere.
• Indien het verpleeghuis aangesloten is bij de ziekenhuisapotheek worden de medicijnveranderingen via een mutatie-overzicht uit HiX doorgegeven.

3.2.2. Beleid bij bloedingen

• Wanneer de specialist ouderengeneeskunde een bloeding constateert of een verdenking heeft van een bloeding bij een patiënt die onder behandeling is van een trombosedienst dan meldt de specialist ouderengeneeskunde dit zo snel mogelijk aan de trombosedienst.
• Bij herhaalde bloedingen overlegt de specialist ouderengeneeskunde met de trombosedienstarts en specialist over de voortzetting en het streefniveau van de antistollingsbehandeling en over mogelijke verklaringen zoals onderliggend lijden.

3.2.3. Doorgeschoten INR bij trombosedienstpatiënten

• De specialist ouderengeneeskunde of diens waarnemer krijgt bericht van de trombosedienst als een INR hoger dan 8,0 is bij een trombosedienstpatiënt.
• De specialist ouderengeneeskunde draagt zorg voor een goede afhandeling, zoals het verwerken in het dossier.
• De specialist ouderengeneeskunde of zijn vervanger krijgt een bericht van de trombosedienst wanneer bij een doorgeschoten INR een recept voor een vitamine K voorgeschreven is.

3.2.4. Beleid bij kleine (chirurgische) ingrepen

• De streefwaarde voor kleine ingrepen is bij de meeste patiënten een INR van 1,6 – 2,1 en bij kunstklepprothesepatiënten 2,1 – 2,8. De arts die de ingreep verricht, kan voor kleine ingrepen een andere streefwaarde, doorgeven.
• Bij kleine (chirurgische) ingrepen overlegt de specialist ouderengeneeskunde met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De specialist ouderengeneeskunde geeft de ingreep minimaal 1 week van te voren door aan de trombosedienst met een gewenste aanpassing van dosering en/of INR.
• De specialist ouderengeneeskunde overlegt met de trombosedienst over een ingreep met een hoog risico van trombo-embolieën in verband met overbrugging door middel van LMWH.
• De specialist ouderengeneeskunde moet altijd contact opnemen met de cardioloog voordat de patiënt met een kunstklep een ingreep kan ondergaan. In overleg met de aanvragend/behandelend arts kan LMWH (fraxiparine) toegediend worden tijdens het stoppen.

3.2.5. Beleid bij grotere chirurgische ingrepen

• De specialist ouderengeneeskunde meldt de voorgenomen ingreep minimaal 1 week van tevoren bij de trombosedienst met gewenste aanpassing van dosering en/of INR.
• Bij verwijzing voor ingrepen die niet door de specialist ouderengeneeskunde zelf worden uitgevoerd, licht de specialist ouderengeneeskunde de collega-arts in over het cumarinegebruik van de patiënt.

3.2.6. Beleid bij het geven van intramusculaire injecties

• Bij een intramusculaire injectie is er een risico op het ontstaan van een invaliderend spierhematoom en dit wordt daarom beschouwd als een ingreep met een bloedingsrisico waarvoor de cumarine- behandeling kortdurend moet worden onderbroken dan wel het antistollingsniveau moet worden aangepast.
• De streefwaarde voor intramusculaire injecties is bij de meeste patiënten een INR van 1.6 - 2.1 en bij kunstklepprothesepatiënten 2,1 – 2,8.
• Bij intramusculaire injecties overlegt de specialist ouderengeneeskunde met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De specialist ouderengeneeskunde geeft de ingreep minimaal 1 week van te voren door aan de trombosedienst met een gewenste aanpassing van dosering en/of INR.
• Alle vaccinaties kunnen (diep)subcutaan worden toegediend. De cumarinebehandeling hoeft dan niet te worden aangepast. Deze handelwijze is vastgelegd in een landelijke richtlijn. In sommige gevallen is daarna wel titercontrole aangewezen. Voor een griepvaccinatie hoeft de dosering niet aangepast te worden.
• Een aantal andere intramusculaire injecties, zoals vitamine B12, kan in veel gevallen ook (diep) subcutaan worden toegediend.
• Als een intramusculaire injectie noodzakelijk is, dan wordt het bij een volume van minder dan of gelijk aan 1 ml en een recente INR (minder dan een week geleden) in het therapeutische niveau, veilig geacht om bij volwassenen intramusculair te injecteren in de bovenarm, mits goed wordt afgedrukt en er controle is op hematoomvorming.
• Bij een spoedinjectie overlegt de specialist ouderengeneeskunde met de trombosedienstarts over een ad hoc beleid (zie link arts TD).
  Buiten kantooruren kan via de receptie van het Deventer Ziekenhuis de dienstdoende trombosedienstarts altijd worden geraadpleegd. Telefoonnummer: 0570-535353.

3.2.7. Beleid bij trombo-embolieën

• Wanneer de specialist ouderengeneeskunde een trombose/embolie constateert of een verdenking heeft van een trombose/embolie bij een patiënt die onder behandeling is van een trombosedienst dan meldt de specialist ouderengeneeskunde dit aan de trombosedienstarts.

3.2.8. Intercurrente ziektes

• Van een aantal ziekten is bekend dat zij invloed kunnen uitoefenen op de stollingstijd. Daarom is het van belang om intercurrente ziekten door te geven. De meest voorkomende zijn: koorts, overgeven en diarree.
  De specialist ouderengeneeskunde meldt de intercurrente ziekten aan de trombosedienst.

3.2.9. Sociale gegevens en therapietrouw

• Sociale gegevens kunnen van invloed zijn op de instelling met cumarine. Denk hierbij aan de volgende factoren:
  • Chronisch: alcoholisme, dementie, drugsgebruik, psychiatrische stoornissen, etc.
  • Acuut: overlijden familielid, stress, etc.

• De specialist ouderengeneeskunde en de trombosedienstarts overleggen met elkaar bij (vermoeden van) bezwarende sociale omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van de cumarine-inname.

3.2.10 Overlijden

• De specialist ouderengeneeskunde geeft het overlijden van een trombosedienstpatiënt door aan de trombosedienst.
• Indien de patiënt in het verpleeghuis is overleden, ontvangt de specialist ouderengeneeskunde per mail een brief van de trombosedienst. De specialist ouderengeneeskunde vult de gevraagde gegevens met betrekking tot de reden van de doodsoorzaak in en mailt deze retour naar de trombosedienst.

3.3. Patient stopt met cumarine

• Als de patiënt stopt, ontvangt de specialist ouderengeneeskunde per mail een stopbrief van de trombosedienst. De specialist ouderengeneeskunde verwerkt het stoppen van het cumarine in het patiëntendossier.
• Indien de specialist ouderengeneeskunde een trombosedienstpatiënt stopt, geeft de specialist ouderengeneeskunde een schriftelijk bericht over reden stoppen door aan de trombosedienst en de apotheek.

Aandachtspunten

• Van patiënten bij wie sprake is van een indicatie met een onbepaalde behandelingsduur, kunnen tijdens een medicatiebeoordeling tussen specialist ouderengeneeskunde, apotheker en trombosedienstarts bij polyfarmaciepatiënten het cumarine ook worden meegenomen.
• Als bij de start van de cumarinebehandeling een TAR tijdelijk gestopt is, is overleg over herstart van de TAR bij het stoppen van de cumarinebehandeling met de voorschrijver noodzakelijk.

4. Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH

• Bij starten van een TAR of LMWH controleert de specialist ouderengeneeskunde of de patiënt ook andere middelen, zoals een ander antistollingsmiddel, een SSRI, een NSAID of een corticosteroïd, gebruikt waardoor de kans op bloedingen toeneemt.
• Een combinatie van meerdere risicofactoren, zoals leeftijd en comorbiditeit die zorgen voor een toename van de bloedingsneiging, geven een hoger risico op een bloeding. Indien geïndiceerd, schrijft de specialist ouderengeneeskunde een maagbeschermer voor.
• Als een specialist ouderengeneeskunde een cumarinebehandeling start, kan tegelijk kortdurend een LMWH noodzakelijk zijn. De specialist ouderengeneeskunde start het LMWH en meldt dit aan de trombosedienstarts.
• Als bij een ingreep bij een trombosedienstpatiënt overbrugging met LMWH noodzakelijk is, geeft de specialist ouderengeneeskunde dit door aan de trombosedienst.

4.2 Patiënt gebruikt een TAR of LMWH

4.2.1 Medicijnverandering

• De specialist ouderengeneeskunde verifieert vooraf of een voor te schrijven geneesmiddel, zoals een NSAID, een ander antistollingsmiddel, een oraal corticosteroïd of een SSRI, interacteert met een TAR. Zo nodig overlegt de specialist ouderengeneeskunde met de apotheker over een alternatief middel.
• Bij (tijdelijk) staken van een interacterend middel geeft de specialist ouderengeneeskunde dit, bij voorkeur met een stopbericht, door aan de apotheker.

4.2.2 Beleid bij ingrepen

• Kleine ingrepen, zoals oppervlakkige huidbehandeling (shaven, thermocauter), scherpe behandeling van de huid en onderliggend weefsel (excisie, abcesincisie), hebben in het algemeen een laag bloedingsrisico. Wanneer de patiënt een TAR of LMWH gebruikt, wordt de medicatie in principe gecontinueerd. Bij twijfel over het bloedingsrisico neemt de specialist ouderengeneeskunde contact op met de primaire behandelaar of indien hijzelf de primaire behandelaar is met een hematoloog.
• Bij uitvoering van een ingreep door een collega-arts meldt de specialist ouderengeneeskunde het gebruik van antistollingsmiddelen aan de collega-arts.
• De specialist ouderengeneeskunde neemt contact op met de primaire behandelaar als de patiënt meerdere TAR en cumarine naast elkaar gebruikt.

4.2.3 Beleid bij het geven van intramusculaire injecties bij patiënten

• Patiënten die één TAR of LMWH gebruiken, kunnen intramusculair worden geïnjecteerd. Bij patiënten die twee (of meer) antistollingsmiddelen anders dan een cumarine gebruiken, weegt de specialist ouderengeneeskunde het risico af op basis van de landelijke richtlijn van het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) of het verantwoord is intramusculair te injecteren. Zo nodig overlegt de specialist ouderengeneeskunde met de primaire voorschrijver van het antistollingsmiddel.

4.3 Patiënt stopt met een TAR of LMWH

• De specialist ouderengeneeskunde geeft, bij voorkeur met een stopbericht en reden, aan de apotheker door als een patiënt stopt met een TAR of LMWH.
• De specialist ouderengeneeskunde ontvangt bericht via de mail als medicijnen, zoals ASA en LMWH-injecties, gestopt worden door de trombosedienstarts.

Aandachtspunt

• Een TAR kan tijdelijk gestopt worden bij de start van een cumarinebehandeling. Wanneer de cumarinebehandeling stopt, is overleg over de herstart van de TAR noodzakelijk.